울산포럼] 장호석 의학박사·울들병원장

우리나라는 전 국민이 공적보험인 국민건강보험(이하 건강보험)에 자동적으로 가입돼 있기 때문에 저렴한 비용으로 건강보험에서 보장하는 급여치료를 받을 수 있다.

그럼에도 불구하고 보험연구원의 발표에 따르면 2019년 6월 기준으로 국민의 3,800만명이 민간보험인 실손의료보험(이하 실손보험)에 추가로 가입하고 있다고 한다. 이처럼 대다수 국민들이 실손보험에 추가로 가입하는 이유는 건강보험에서 보장해주지 않는 비급여치료뿐만 아니라 급여치료비의 자기부담금 일부도 보장해주기 때문이다.

특히, 우리나라는 2000년대 이후 소득수준의 향상, 저출산 및 고령화, 질환의 만성화 및 복잡화, 신의료기술 발달 등에 따라 국민들의 건강에 대한 관심과 요구사항도 질병치료에서 질병예방을 넘어 건강증진까지 급증하고 있다. 따라서 실손보험은 국민의 건강에 대한 욕구를 충족시키는 데 큰 도움이 된다. 

하지만 엉뚱하게도 최근 실손보험 때문에 환자와 실손보험사가 의료기관을 상대로 민원과 소송을 제기하는 건수가 급증하고 있다. 환자의 대표적인 민원사례는 1박 2일 MRI 검사다. 실손보험 약관상 입원하지 않고 MRI 검사를 받으면 하루 진료비 25~30만원(MRI 검사비의 약 50%) 정도만 보장해주는 반면 입원해 검사를 받으면 환자부담금의 약 90%까지 보장해준다. 

이 때문에 대부분의 실손보험 환자들은 1박 2일 MRI 검사를 희망하지만, 의료기관의 감독기관이라고 할 수 있는 심사평가원은 환자가 입원하지 않고 MRI 검사를 받을 수 있는 상태라고 판단되면 MRI 검사를 위한 입원비용을 요양급여로 인정하지 않는다. 이런 이유로 의료기관이 환자에게 1박 2일 MRI 검사는 불가능하다고 안내하면 환자는 진료거부라며 민원을 제기하는 것이다. 

실손보험사의 대표적인 소송사례는 임의비급여다. 임의비급여란 의학적 필요성이 인정되지만 법정비급여에는 포함되지 않는 치료를 말한다. 실손보험사는 환자의 진료기록을 확보하고 심사평가원에 질의해 환자의 치료가 임의비급여로 확인되면 환자를 대신하여 심사평가원에게 환불금을 수령할 수 있도록 요구하거나 의료기관을 대상으로 직접 부당이득금 반환청구 소송을 제기한다. 

이에 대해 의료기관은 매우 억울한 입장이다. 현행 건강보험 의료수가의 원가보전율은 60~70% 정도에 불과한데 이는 의료기관들의 과장된 주장이 아니라 공신력 있는 여러 연구기관에서 실제로 조사해 분석한 보고다.

연세대학교 산학협력단은 의원급 원가보전율이 62.2%라고 보고했고, 보건사회연구원은 기본진료 원가보전율이 75%라고 보고한 바 있다. 즉, 의료기관이 현행 건강보험에서 보장하는 요양급여만 제공하면 경영적자를 피할 수 없는 구조다. 이런 상황에서 심사평가원이 민간보험의 비급여진료까지 심사해 환불하도록 하는 처분은 실손보험의 취지에 어긋나고 의료기관의 존립과 직원들의 고용안정을 위협하는 심각한 문제다. 

최근 실손보험사의 의료기관 대상 소송 건수가 급증하는 이유는 근본적으로 국민의 건강욕구의 변화를 예측하지 못하고 상품설계를 잘못한 실손보험사 자신의 책임을 의료기관에게 전가시키려는 것으로 생각된다.

따라서 보건의료 책임자인 보건복지부는 실손보험과 무관한 의료기관이 환자진료에 집중할 수 있는 대책을 마련하고 실손보험 가입자들의 높아진 건강욕구를 충족시킬 수 있는 방안을 마련하는 데 최선을 다해야 할 것이다.

당장 시급한 문제인 실손보험으로 1박 2일 입원검사를 희망하는 환자들에 대한 명확한 진료지침을 마련해주기 바라며, 실손보험 가입자들의 요구는 많으나 건강보험에서 보장해주기 어려운 특정 진료들은 신속하게 법정비급여로 지정해주기 바란다.

출처 : 울산신문(https://www.ulsanpress.net)